欧美亚洲另类色图_解讀北京醫藥分開(kāi)：主要特征是政策聯(lián)動(dòng)下平移式改革

原標題：醫藥分開(kāi)“北京模式”：政策聯(lián)動(dòng)下的“平移式”改革

本報記者劉涌北京報道

看病貴、大處方、醫療賄賂、灰色收入等等醫療領(lǐng)域的問(wèn)題，都與“以藥補醫”的存在密不可分。因此，“十二五”醫改將取消“以藥補醫”、實(shí)施醫藥分開(kāi)作為公立醫院改革的關(guān)鍵環(huán)節。

與各地之前做法不同，北京實(shí)施醫藥分開(kāi)的主要特征是政策聯(lián)動(dòng)下的“平移式”改革。

按照試點(diǎn)方案，北京模式核心步驟有四個(gè)：取消藥品加成、增設醫事服務(wù)費、總額預付和改革藥品采購方式。目前，前三個(gè)已經(jīng)實(shí)施，藥品采購改革尚未實(shí)施。決策者期望通過(guò)系統改革，尤其是醫藥分開(kāi)與總額預付聯(lián)合使用，改變醫院的收入結構，最終實(shí)現醫院利益格局的調整和激勵機制的改變。

從評估結果上看，改革實(shí)現了一些預期目標，但試點(diǎn)階段，一些問(wèn)題也隨之出現，如大醫院普通門(mén)診量過(guò)大、試點(diǎn)醫院面臨“孤島效應”等。業(yè)內人士認為，這些階段性問(wèn)題隨著(zhù)改革的深入或推廣能夠得到解決。

“平移”如何實(shí)現？

“十二五”醫改規劃要求政府履行辦醫責任，落實(shí)六項投入。

基于公立醫院的性質(zhì)，一般財政補償是“按人頭”補助，而北京市則嘗試“按服務(wù)量”補償。“北京建立了新型補償機制，采取的是花錢(qián)買(mǎi)機制，目的是建立以公益性為核心的激勵與約束機制。”北京市發(fā)改委委員、市醫改辦主任韓曉芳告訴21世紀經(jīng)濟報道記者。

不過(guò)，“三甲醫院的體量太大，完全靠財政投入根本補不過(guò)來(lái)。”北京醫改評估專(zhuān)家高星對21世紀經(jīng)濟報道記者表示�？紤]到區域內醫療服務(wù)市場(chǎng)要素豐富、患者醫療服務(wù)需求高、醫療機構供給力強，北京市采取的思路是在不增加財政投入的情況下實(shí)行“平移”。

“平移符合經(jīng)濟規律，發(fā)揮了價(jià)值規律和市場(chǎng)規律的作用。”高星說(shuō)。尤其避免了因政府財政過(guò)度補償造成的不公平或負擔過(guò)大的風(fēng)險。

真正讓改革的“主角”醫院院長(cháng)關(guān)心的是，“平移”是否真的實(shí)現了？

政府和第三方評估均顯示，五家試點(diǎn)醫院都實(shí)現平移，其中四家醫院增幅超過(guò)靜態(tài)測算。

“醫事服務(wù)費的設置要使大多數醫院實(shí)現平移，這才能確保將來(lái)政策能夠繼續推廣。”北京市醫改辦負責公立醫院改革的處長(cháng)隆學(xué)文對21世紀經(jīng)濟報道記者表示，北京市多個(gè)職能部門(mén)在改革前期調取全市醫院數據進(jìn)行了反復測算，“之所以要有一定的增幅，主要是讓醫院有改革的積極性。”

北京市醫改辦的數據顯示，截至2013年5月份，五家試點(diǎn)醫院的日平均平移增幅為25%。“醫院平移增幅的高低，與醫院學(xué)科的特長(cháng)、患者結構、均次藥費、藥占比等多種因素有關(guān)。”一位長(cháng)期關(guān)注北京醫改的專(zhuān)家表示。

患者負擔減輕、醫院收入沒(méi)減少、醫保負擔又沒(méi)有明顯增加，增收的錢(qián)從哪里出來(lái)？

朝陽(yáng)醫院執行院長(cháng)陳勇在接受21世紀經(jīng)濟報道記者采訪(fǎng)時(shí)，做了具體分析。

醫藥分開(kāi)前，醫院取得42元的收入要賣(mài)出284元藥品，醫保按70%的報銷(xiāo)比例承擔200.8元，患者自付30%，負擔88.2元。醫藥分開(kāi)后，醫院在門(mén)急診靠醫事服務(wù)費取得42元收入后，通過(guò)加強合理用藥，實(shí)際次均藥費只有204.9元。醫保按70%的報銷(xiāo)比例承擔143.43元，加上報銷(xiāo)醫事服務(wù)費40元，共183.43元，減輕負擔17.37元；患者自付30%，負擔61.47元，加上醫事服務(wù)費2元，共63.47元，減輕負擔24.73元。

“在醫保支付給醫院的資金總額不變或略有增加前提下，醫院藥品采購成本下降，醫院的收益應當是增加的，多方共贏(yíng)的局面是用藥合理性增加帶來(lái)的。”陳勇解釋?zhuān)?ldquo;醫院同樣收入42元，醫藥分開(kāi)前后對比，患者和醫保都減輕了負擔。增收是從以前過(guò)度用藥的‘大處方’里節省出來(lái)的。”

但試點(diǎn)醫院大多存在住院平移增量低于門(mén)診增量，甚至出現住院沒(méi)有平移的現象。

“這個(gè)問(wèn)題應該這么看。設置醫事服務(wù)費只是改革的第一步，它主要是解決藥品加成的平移。”友誼醫院理事長(cháng)劉建對21世紀經(jīng)濟報道記者說(shuō)，“那么下一步要做的是將這種平移再復制到護理費、手術(shù)費等方面，讓醫務(wù)人員在這些方面的勞動(dòng)價(jià)值進(jìn)一步得到體現。”

官方透露，為在住院方面實(shí)現“新的平移”，相關(guān)醫療服務(wù)價(jià)格的調整已在醞釀中。

醫院、醫生新關(guān)系

北京醫改的決策者期待，“平移”最終能夠改變現有不合理的激勵機制。

醫藥分開(kāi)實(shí)施后，主要的激勵機制變化發(fā)生在醫院層面。簡(jiǎn)而言之即“以藥補醫”轉向“以醫養醫”。這意味著(zhù)，醫療服務(wù)收入的比重將在醫院收入結構當中提高。

試點(diǎn)醫院改革后，這種趨勢有所體現。來(lái)自北京醫改辦的數據顯示，改革后，五家試點(diǎn)醫院的服務(wù)收入比重都有所上升。門(mén)診住院總收入增長(cháng)了5.97%，其中醫療服務(wù)收入增長(cháng)了23.1%，藥品收入則下降了14.01%。

補償渠道、激勵機制的改變，也改變了醫院與醫生之間的關(guān)系。

長(cháng)期以來(lái)，多用藥對各方都有利。“但改革后，醫院已經(jīng)轉變成無(wú)序用藥、過(guò)度用藥和濫用藥等行為的制衡力量�；蛘哒f(shuō)，醫院與醫生的利益關(guān)系已經(jīng)成為一種制衡型。”第三方評估項目負責人王宏志判斷。

“制衡型”意味著(zhù)，醫院將收緊醫生用藥行為的管理。“關(guān)鍵是設計出怎樣的考核機制，能夠把醫務(wù)人員提供良好服務(wù)的積極性調動(dòng)起來(lái)。”劉建表示，友誼醫院建立了一個(gè)精細化考核系統，通過(guò)一個(gè)詳細的指標體系把醫務(wù)人員工作的難易度區分出來(lái)。

同時(shí)，醫院控制成本和費用的動(dòng)力增強，不少醫院管理者已經(jīng)看到了藥品、耗材招標采購方式改革的必要性。“某些耗材集中采購的價(jià)格是300元，我們自己100元就能買(mǎi)到。”一位醫院財務(wù)科負責人表示。據21世紀經(jīng)濟報道記者在采訪(fǎng)中了解，改革方案已經(jīng)在設計中。

評估報告顯示，醫院和醫生層面的變化，也影響到了患者就醫。例如，門(mén)診醫�；颊叽尉愿顿M用由改革前的191.51元下降到改革后的138.18元，下降幅度達到27.85%�；颊叩木歪t取向也發(fā)生改變，部分常見(jiàn)病、慢病患者分流到普通門(mén)診，緩解了專(zhuān)家門(mén)診的壓力。

數據顯示，改革以來(lái)，試點(diǎn)醫院普通門(mén)診患者增加了18.33%，專(zhuān)家門(mén)診則下降了38.68%。不過(guò)，“單純吸引開(kāi)藥病人，這樣的病人增多，長(cháng)期看會(huì )對醫院的學(xué)科發(fā)展、醫生培養帶來(lái)影響。”陳勇在今年的院長(cháng)年會(huì )上曾指出。

“這只是改革試點(diǎn)過(guò)程中的短期現象，具有階段性特征。大量的普通門(mén)診患者其實(shí)是應該在基層就醫，不應該到大醫院看病的。”前述關(guān)注北京醫改的專(zhuān)家表示，“那么，隨著(zhù)改革的全面推廣會(huì )逐漸改善或消失。”

據21世紀經(jīng)濟報道記者了解，北京市正在醞釀出臺推進(jìn)基層醫療衛生機構綜合改革的意見(jiàn)，加強基層服務(wù)能力的建設；同時(shí)從醫療服務(wù)體系的角度，探索建立分級的醫事服務(wù)費標準體系，引導患者有序就醫。

政策組合拳效果

從北京醫改評估報告的結論看，北京醫改政策組合拳中，醫藥分開(kāi)與總額預付的聯(lián)合使用，產(chǎn)生了“取長(cháng)補短”的效果。

“總額預付是為了控制醫療費用過(guò)快上漲所采取的措施，但它最大的問(wèn)題是容易導致醫療不足的傾向，出現醫院推諉病人或降低醫療質(zhì)量的問(wèn)題。”高星說(shuō)。

但總額預付與醫藥分開(kāi)聯(lián)合使用，效果卻是“中和”的。第三方評估機構根據北京市醫保中心提供的數據，分別對五家試點(diǎn)醫院（既實(shí)施醫藥分開(kāi)，又實(shí)施總額預付，以下稱(chēng)“綜合組”），七家僅實(shí)施總額預付改革的醫院（以下稱(chēng)“總額組”），以及全市61家醫院（以下稱(chēng)“對照組”）進(jìn)行對比。

結果顯示，綜合組的門(mén)診服務(wù)量增幅（23.9%）與對照組增幅（21.6%）大致接近，而二者都明顯高于總額組（13.8%）。而總額組的床日數顯著(zhù)下降（-9.6%），綜合組床日數的增長(cháng)（4.5%）則略高于對照組（3.2%）。

第三方評估報告認為，醫藥分開(kāi)與總額預付聯(lián)合使用，能夠緩解總額預付對服務(wù)量的不利影響、減少推諉患者的可能。關(guān)鍵是，它使醫院在取消藥品加成的情況下，仍然保有繼續降低成本的動(dòng)力。

不過(guò)現行的總額預付制度也存在問(wèn)題。例如，在基金預算和費用結算管理過(guò)程中，僅將定點(diǎn)醫院的“歷史費用”或“當期費用”作為核算要素，而忽視了“有效工作量”等要素。幾位接受21世紀經(jīng)濟報道記者采訪(fǎng)的專(zhuān)家、院長(cháng)均表示，目前的管理方式較為粗放。

這樣核算帶來(lái)兩個(gè)弊端：一是如果醫院因均次費用、醫療質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度等因素吸引更多患者就診，醫院的收益反而降低；二是如果醫院控制費用措施得力，當年結余越多，下年預算就會(huì )越少。

這兩種情況違背了改革初衷，起到了“鞭打快牛”的效果。第三方評估機構建議，建立新的年度預算預測模型；同時(shí)，在超支分擔方面考慮費用合理性的因素，并在績(jì)效管理、結余資金使用方面進(jìn)一步完善。

“醫保支付方式應該考慮很多變量因素在里面，而不是像現在這樣粗放的管理。”劉建說(shuō)，“一個(gè)合理支付方式的導向，應該是讓醫院從重治病轉向重健康管理。”醫保部門(mén)人士也表示，正在不斷改進(jìn)總額預付制度，醫�；鸬墓芾韺⒏毣�。