性欧美18处19处破在线观看_北京試點(diǎn)公立醫院改革：改變藥企與醫生利益格局

原標題：公立醫院改革“北京模式” 存量改革第三路徑

編者按

公立醫院改革關(guān)乎醫改成敗，但逡巡三載，進(jìn)展無(wú)多。中央高層欽點(diǎn)北京加入試點(diǎn)，在改革的“深水區”增添懸念：北京將帶來(lái)怎樣的前景？

北京公立醫院改革起于三甲醫院，醫藥分開(kāi)、法人治理等逐一展開(kāi)。特別是北京的系列改革措施為深化政府職能轉變奠定了基礎，并充分發(fā)揮市場(chǎng)作用實(shí)現了機制變革。這正與未來(lái)中國改革的大趨勢不謀而合。

21世紀經(jīng)濟報道將推出系列報道，全面解析浮出水面的“北京模式”。

本報記者劉涌王世玲北京報道

“實(shí)施零差率后，有些醫院增加了床位密度，陳院長(cháng)的醫院是否也是這樣做的？”

“醫�？傤~預付制中總額的測算很難，醫院如何與醫保進(jìn)行總額增長(cháng)量的談判？”

在每年醫療界最為盛大的中國醫院院長(cháng)年會(huì )上，北京朝陽(yáng)醫院執行院長(cháng)陳勇發(fā)言7分鐘后，臺下坐著(zhù)的逾百位各地區院長(cháng)們急切地拋出了如上問(wèn)題。陳勇對各種追問(wèn)的回答時(shí)間長(cháng)達20分鐘，甚至到論壇結束后，仍有院長(cháng)追著(zhù)陳勇熱烈討論著(zhù)。

激起各地院長(cháng)們興趣的不僅是他作為北京市三甲綜合醫院院長(cháng)的身份，更重要的是，陳勇所在的朝陽(yáng)醫院是北京公立醫院改革的試點(diǎn)。

2012年5月18日，北京市召開(kāi)公立醫院改革試點(diǎn)啟動(dòng)暨醫改工作會(huì )議，同日發(fā)布了《北京市公立醫院改革試點(diǎn)方案》。此后友誼醫院、朝陽(yáng)醫院、同仁醫院、天壇醫院、積水潭醫院等市屬公立醫院分批開(kāi)展了改革試點(diǎn)。

公立醫院改革是醫改的艱巨一環(huán)。在新醫改五項重點(diǎn)改革任務(wù)中，只有公立醫院改革僅以“試點(diǎn)”形式探路。但即便如此，到了新醫改啟動(dòng)后的第四年，2013年，“醫改四年無(wú)樣本”、“醫改根本沒(méi)有改”等觀(guān)點(diǎn)獲得了廣泛傳播。

北京是中央高層欽點(diǎn)的第十七個(gè)試點(diǎn)城市，聚集著(zhù)全國頂尖的醫療資源，也面臨著(zhù)來(lái)自全國各地的就診患者，公立醫院改革格外具有難度。國務(wù)院總理李克強更是保持了對北京醫改的持續關(guān)注，先后多次作出重要批示。

北京醫改的決策者也頗具勇氣地直接從“最難啃的硬骨頭”即存量改革入手，對市屬三甲醫院實(shí)施改革：包括實(shí)施管辦分開(kāi)和醫藥分開(kāi)，建立財政價(jià)格補償調控機制、醫療保險調節機制和醫院法人治理運行機制。

針對公立醫院“以藥補醫”這一頑疾，北京市的醫藥分開(kāi)采取了與其他省市不同的方法：用醫事服務(wù)費巧妙地“平移”了醫院原有的藥品加成收入。“平移式醫藥分開(kāi)”既不依賴(lài)財政補貼的增加，也不增加患者費用，卻改變了醫院的激勵機制。

此外，北京市在現代醫院管理體制、醫保支付方式、財政補償方式、人事分配制度、績(jì)效管理以及服務(wù)模式創(chuàng )新等領(lǐng)域開(kāi)展綜合改革，改革涉及領(lǐng)域之廣、程度之深在全國并不多見(jiàn)，公立醫院改革“北京模式”漸已形成。

考慮到這條頗為難得的探索經(jīng)驗，以及北京超過(guò)其他試點(diǎn)城市的示范性意義，盤(pán)點(diǎn)評估北京公立醫院改革探索實(shí)踐，顯得尤為重要。

21世紀經(jīng)濟報道記者獲悉，歷時(shí)半年的北京市公立醫院改革試點(diǎn)評估工作目前已完成。不久前，北京市醫改辦以及第三方評估機構共同向北京市政府就評估工作以及公立醫院改革實(shí)施效果進(jìn)行了匯報。

北京市醫改辦在評估結果的基礎上，提出進(jìn)一步推進(jìn)公立醫院綜合改革的九項建議。全面深化公立醫院改革的“北京模式”第二季，正在醞釀之中。

自評與他評“雙管齊下”

城市綜合公立醫院的改革，是過(guò)去兩年當中北京醫改的“重頭戲”。作為一項公共領(lǐng)域的改革試點(diǎn)政策，適時(shí)進(jìn)行階段性盤(pán)點(diǎn)評估，獲知試點(diǎn)效果與問(wèn)題，才能對政策是否具有推廣性得出科學(xué)地判斷。

北京市醫改辦從2013年年初開(kāi)始籌備公立醫院改革試點(diǎn)的評估工作。市長(cháng)王安順在醫改專(zhuān)題研究會(huì )上指出，“要對醫藥衛生體制改革相關(guān)政策措施進(jìn)行深入系統研究。”

“我們進(jìn)行公立醫院改革評估不僅僅是為了總結效果，更是要全面、徹底的發(fā)現改革中的問(wèn)題，完善政策，為下一步工作做好準備。”北京市醫改辦主任韓曉芳對21世紀經(jīng)濟報道記者表示。

在地方政府的決策中，對一項改革政策進(jìn)行部門(mén)內部評估已很常見(jiàn)。但北京市公立醫院改革試點(diǎn)評估的組織形式卻頗具特色。

2013年5月14日，北京市醫改辦主任辦公會(huì )議通過(guò)了《北京市公立醫院改革試點(diǎn)調查評估實(shí)施方案》(以下稱(chēng)“實(shí)施方案”)，由醫改辦牽頭聯(lián)合相關(guān)委辦局，成立了7個(gè)聯(lián)合調查評估組，并聘請首都醫科大學(xué)作為專(zhuān)家支持單位。

按照實(shí)施方案的要求，市醫改辦牽頭，相關(guān)單位(即跟醫改有關(guān)的行政部門(mén)，包括編辦、財政、發(fā)改、衛生、醫管、人社等)確定一名主管處室負責人和一名了解情況、熟悉政策的人員，各試點(diǎn)醫院確定一名了解醫院改革情況的人員，各方共同組成聯(lián)合調查評估組。

“這樣安排，主要是希望確保評估工作能夠全面、客觀(guān)。”北京市公立醫院改革試點(diǎn)評估工作牽頭人、市醫改辦隆學(xué)文處長(cháng)告訴21世紀經(jīng)濟報道記者，“同時(shí)，我們請首都醫科大學(xué)為每個(gè)評估小組配備2-3名教授或者博士，保證評估工作的科學(xué)性。”

尤其值得注意的是，在政府自身開(kāi)展評估的同時(shí)，北京市醫改辦還專(zhuān)門(mén)委托一家社會(huì )咨詢(xún)機構——北大縱橫管理咨詢(xún)集團作為第三方，對試點(diǎn)方案政策設計、試點(diǎn)實(shí)施進(jìn)度和實(shí)施成效和政策設計開(kāi)展獨立評估。

當下，第三方參與政府工作評估已并不鮮見(jiàn)，不過(guò)評估團隊大多數來(lái)自大學(xué)、研究院或行政部門(mén)下屬行業(yè)協(xié)會(huì )，聘請體制外咨詢(xún)機構作為第三方則并不多見(jiàn)。

“機構性質(zhì)不是我們選擇的依據，經(jīng)過(guò)嚴格的篩選、能夠符合標準，就可以作為第三方。”隆學(xué)文說(shuō)，“政府購買(mǎi)公共服務(wù)是一個(gè)發(fā)展趨勢，我們要做的就是要買(mǎi)到優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。”

據21世紀經(jīng)濟報道記者了解，第三方評估主要包括專(zhuān)項評估和綜合評估兩個(gè)階段，采用訪(fǎng)談、座談、患者滿(mǎn)意度調查、醫務(wù)人員滿(mǎn)意度調查、綜合問(wèn)卷調查以及數據和資料分析調研方法。

“我們先后對北京市有關(guān)委辦局相關(guān)負責人、醫院主要管理者和不同職系等職級的員工代表90多人進(jìn)行了‘一對一’訪(fǎng)談，通過(guò)不同方式對2000名患者、367位一線(xiàn)醫務(wù)人員和150名中層以上管理人員開(kāi)展了問(wèn)卷調查，并對財政、社保等有關(guān)數據進(jìn)行了定量分析。”北大縱橫管理咨詢(xún)集團合伙人、第三方評估項目組負責人王宏志稱(chēng)，其中試點(diǎn)效果從患者維度、醫生維度、醫院維度、機制維度和資源維度進(jìn)行評估。

歷經(jīng)半年的調研與數據分析，北京市醫改辦和第三方分別完成了“6+1”報告，包括一個(gè)綜合評估報告，以及管辦分開(kāi)、醫藥分開(kāi)等6個(gè)專(zhuān)項評估報告，形成了對北京公立醫院改革試點(diǎn)完整的系統性評價(jià)。

六大改革效果

第三方綜合評估報告首先關(guān)注了公立醫院改革試點(diǎn)的進(jìn)度。

北京市公立醫院改革試點(diǎn)方案，明確了“兩個(gè)分開(kāi)”、“三個(gè)機制”和服務(wù)模式創(chuàng )新等6項綜合改革任務(wù)，又具體分解為16個(gè)專(zhuān)項任務(wù)和44個(gè)具體任務(wù)。

第三方評估機構首先依照任務(wù)清單對改革進(jìn)度進(jìn)行了評估，采用未啟動(dòng)、部分啟動(dòng)、全部啟動(dòng)和完成四個(gè)標準。從評估結果看，改革任務(wù)推進(jìn)上總體順利，6項綜合任務(wù)均已部分啟動(dòng)，而由于種種原因試點(diǎn)方案中醫保參與藥品耗材集中采購、價(jià)格談判機制和探索實(shí)行院長(cháng)年薪制等6項具體改革任務(wù)尚未啟動(dòng)。

評估報告的重點(diǎn)是改革試點(diǎn)成效的評估，第三方評估的結論是改革試點(diǎn)在6方面取得了成效：患者負擔減輕、醫務(wù)人員收入提高、醫院治理更完善、現代醫療管理體制建立、聯(lián)動(dòng)補償機制建立和改善服務(wù)的積極性提升。

在試點(diǎn)醫院的改革中，患者首先得到了益處。評估報告對此給出了數據結論，即改革后，試點(diǎn)醫院患者次均藥費下降明顯，同比下降幅度達到了26.3%。即使剔除15%的取消藥品加成因素，仍有13%以上的費用降幅。更為重要的是，患者用藥的合理性得到了提高。

第三方評估機構采用了處方不合格率、藥占比和人均藥品費用三個(gè)直接和間接指標來(lái)衡量用藥合理性。結果顯示，試點(diǎn)醫院的三個(gè)指標均明顯下降。以最為直觀(guān)的處方不合格率為例，將2012年12月為改革分界點(diǎn)，試點(diǎn)醫院月均處方不合格率由4.87%下降到了2.62%。

第三方評估報告認為，在患者滿(mǎn)意度提高的同時(shí)，醫務(wù)人員的滿(mǎn)意度也有提高。尤其是由于改革的重要思路是要體現醫務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，試點(diǎn)期間各醫院醫務(wù)人員收入都有明顯提高。

比如北京市友誼醫院醫務(wù)人員績(jì)效收入比去年平均增長(cháng)了30%，朝陽(yáng)醫院外科系統臨床科室績(jì)效獎金較改革前增加了40%-50%。而其它試點(diǎn)醫院醫務(wù)人員的收入改革后大多增加了30%，最小增幅也在20%以上。

更為重要的是，第三方評估報告認為，北京公立醫院改革在體制機制改革和建設方面亦取得了突破。

2011年成立醫管局探索管辦分開(kāi)，2013年友誼和朝陽(yáng)醫院建立決策、執行、監督三權分離的法人治理結構。“有利于多元辦醫的醫療管理體制已經(jīng)建立。”王宏志說(shuō)，“北京的現代醫院管理制度已經(jīng)有了‘形’，盡管離‘神形俱備’還有距離，但畢竟邁出了改革的一步。”

與此同時(shí)，北京從2011年起在試點(diǎn)醫�？傤~預付、按病種付費等支付方式改革。第三方評估報告認為，支付方式和醫藥分開(kāi)改革在試點(diǎn)醫院建立起了新的補償機制，使原有的鼓勵過(guò)度醫療和過(guò)度用藥的激勵機制發(fā)生了改變，醫院主動(dòng)控制成本的動(dòng)機增強。

同仁醫院院長(cháng)伍冀湘曾在接受21世紀經(jīng)濟報道記者采訪(fǎng)時(shí)就指出，“總額預付的目標是控制醫藥費用不合理過(guò)快增長(cháng)，而醫院為實(shí)現這個(gè)目標就必須在管理方面做出巨大改進(jìn)。”據記者了解，改革后試點(diǎn)醫院對醫生處方的管理確實(shí)加強了，對不合理處方的懲戒也更嚴厲。

第三方評估機構還對改革前后醫院和醫生的利益關(guān)系進(jìn)行了分析。

“長(cháng)期以來(lái)，藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)、醫院和醫生形成了利益共同體，多用藥對各方都有利。北京的改革試點(diǎn)改變了原有的利益格局，醫院已經(jīng)轉變成無(wú)序用藥、過(guò)度用藥和濫用藥等行為的制衡力量。”王宏志說(shuō)。

“北京模式”漸顯

北京公立醫院改革最重要的意義在于，它在行政、市場(chǎng)兩派僵持不下、地方改革思路不明朗的大背景下，探索出了一條政府主導與市場(chǎng)機制相結合的“北京模式”。

“北京模式的主要特征體現在改革路徑和補償機制上。”王宏志說(shuō)。

在有關(guān)公立醫院改革的討論中，行政和市場(chǎng)兩派各執一詞。

行政派強調公立醫院的公益性，認為當前的弊端是公立醫院太過(guò)追求利益，而失去了公益性。行政派主張的改革核心是政府財政加大對公立醫院的投入力度，改變醫院的趨利性。

與此不同，市場(chǎng)派認為行政部門(mén)的不當管制，醫療市場(chǎng)競爭不充分是問(wèn)題癥結所在。市場(chǎng)派認為，應該對公立醫院進(jìn)行私有化改革，同時(shí)取消對藥品和醫療服務(wù)的價(jià)格管制。

在改革思路始終無(wú)法達成共識的情況下，公立醫院改革進(jìn)展遲緩，各地方大多圍繞縣級醫院和藥品采購做文章。

北京公立醫院改革選擇了另一條路徑。“北京市公立醫院改革試點(diǎn)方案可以概括為在改革醫保支付方式、實(shí)現醫藥分開(kāi)的同時(shí)，對公立醫院實(shí)施去行政化改革、促進(jìn)社會(huì )辦醫，使各類(lèi)醫院平等參與競爭。”王宏志說(shuō)。

北京探索醫療保險付費方式改革，按照“總額預算、定額管理、基金預付、結余獎勵、超額分擔”的原則，實(shí)施醫�？傤~預付，醫院節約的醫�；鹂梢粤粲�，大大提高醫院加強管理、控制醫療費用的積極性。目前醫�？傤~預付已在全市196家二級以上醫院全面實(shí)施；按病種付費(DRGs)也已經(jīng)在6家醫院進(jìn)行了試點(diǎn)。

王宏志表示，北京去行政化改革主要體現在法人治理和編制管理上，通過(guò)簡(jiǎn)政放權、管辦分開(kāi)，醫院的獨立法人地位初步建立，通過(guò)實(shí)施編制總額管理，編制管理開(kāi)始松動(dòng)，醫院的用人自主權有所增加。

尤其是在醫藥分開(kāi)領(lǐng)域，北京模式突破了此前多地在取消藥品加成后遭遇的困境。在不少地方推進(jìn)藥品零加成過(guò)程中，如果嚴格實(shí)行零差率醫院就沒(méi)有議價(jià)動(dòng)力，如果接受返利則使零差率名存實(shí)亡。諸如有些地方采取的零加成加紅十字會(huì )接受企業(yè)返利的做法，甚至被學(xué)者斥為偽改革。

北京的突破則在于改變了公立醫院的補償機制，通過(guò)取消藥品加成與總額預付捆綁實(shí)施，藥品由醫院的利潤來(lái)源變?yōu)槌杀緛?lái)源。第三方調查發(fā)現，改革后醫院要求自主采購、降低藥品采購價(jià)格的呼聲很高，醫院議價(jià)動(dòng)力更強了。醫院降低采購價(jià)格就直接能獲益，不需通過(guò)返利方式。

“盡管北京的藥品采購方式改革還沒(méi)有實(shí)施，但醫藥分開(kāi)與總額預付這一政策組合使價(jià)值規律和價(jià)格機制依然發(fā)揮作用，這是北京在理論創(chuàng )新上的一大貢獻。”王宏志說(shuō)。

此外，總額預付與醫藥分開(kāi)政策聯(lián)合使用還產(chǎn)生了“取長(cháng)補短”的效果，第三評估機構采用分組對照研究的方式證實(shí)，在降低患者負擔方面兩個(gè)政策何用產(chǎn)生了疊加效果，醫藥分考政策還抵消了總額預付減少服務(wù)的激勵。

“北京公立醫院改革模式中，價(jià)值規律、價(jià)格機制得以發(fā)揮作用，改革遵從了經(jīng)濟規律。”王宏志給出結論。

北京模式的可持續性

目前，北京的公立醫院改革試點(diǎn)，主要還集中在5家醫院。下一步能否向更多醫療機構推廣，是各方關(guān)注的焦點(diǎn)。更為重要的是，受多方關(guān)注的“北京模式”能否向其它地方推廣？

按照北京市公立醫院改革方案，政府應當履行辦醫責任，增加對公立醫院的財政投入。“我們一家一家醫院進(jìn)行核實(shí)，政府財政需要承擔的6項投入均得到了落實(shí)。”王宏志說(shuō)。

然而隨著(zhù)財政投入增加，社會(huì )對北京模式的可持續性、可復制性的擔心也隨之增加。社會(huì )資本進(jìn)入醫療市場(chǎng)的壁壘是否也隨之增加，人們還心存疑慮。

第三方在評估北京模式的可持續性時(shí)，主要考察了財政可負擔情況和醫�；鸬膲毫�。

2012年北京市財政向市屬21家公立醫院投入資金比2011年有所增加，但并未到達歷史的最高值，財政投入仍在可承受的范圍之內。5家試點(diǎn)醫院財政投入占醫院收入的比例在15%左右，在全國屬于中等偏上水平。

改革前后，醫保收入在各醫院收入所占比例的變化并不大，總體變化水平不足0.1%。也就意味著(zhù)，改革沒(méi)有使醫院更加依賴(lài)醫保補償。“這實(shí)際也意味著(zhù)，改革在財政可承受的范圍內，也沒(méi)有增加醫保負擔。”王宏志說(shuō)。

除六項投入外，北京市財政還創(chuàng )新財政投入方式，對五家試點(diǎn)醫院的投入也有所增加，據稱(chēng)這是對改革先行者的激勵，與醫藥分開(kāi)不依賴(lài)財政投入、與“平移”并不矛盾。

“醫改的方向是鼓勵社會(huì )資本辦醫，如果在醫藥分開(kāi)上由財政補償公立醫院，那民營(yíng)醫院要不要補？如果不補，豈不是加劇了不公平問(wèn)題。”一位醫改專(zhuān)家對本報記者分析。

事實(shí)上，北京市對財政投入的方式也開(kāi)展了改革，已經(jīng)改變了單純按人頭補償的方式，嘗試開(kāi)展了按服務(wù)量補償、績(jì)效補償。“未來(lái)財政投入的改革方向要逐步向政府購買(mǎi)服務(wù)轉變，這樣才有利多元辦醫局面的形成。”韓曉芳說(shuō)。

評估報告認為，北京模式在擴大試點(diǎn)之前還需要進(jìn)一步完善。例如，“切斷藥品銷(xiāo)售與醫院之間的經(jīng)濟聯(lián)系”的目標已經(jīng)實(shí)現，但藥品銷(xiāo)售與醫生之間的經(jīng)濟聯(lián)系只被削弱，尚沒(méi)有被切斷。

探索符合公立醫院改革需要的藥品采購方式，成為北京公立醫院改革的當務(wù)之急。據了解，這項改革措施早已納入2012年5月18日出臺的《北京市公立醫院改革試點(diǎn)方案》。

在管理體制上，由于醫管局仍隸屬于衛生局，“管辦分開(kāi)不分家”的問(wèn)題還依然存在，公立醫院獨立法人地位還有待落實(shí)。

“這只是處在起步階段，它是為管辦分開(kāi)的深入推進(jìn)奠定了制度基礎和組織基礎。”一位長(cháng)期觀(guān)察北京醫改進(jìn)展的專(zhuān)家分析，北京醫管局的設立過(guò)程非常復雜與曲折，能成立醫管局已屬不易。“推進(jìn)管理體制的改革是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，難以一步到位，第一步邁出去就非常難，隨著(zhù)醫管局工作機制的逐步成熟，北京的醫院管理體制還應邁出第二步，實(shí)現醫管局與衛生局真正分開(kāi)。”

此外，盡管醫藥分開(kāi)采用了增設醫事服務(wù)費的方式，醫務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值有所體現，但醫療服務(wù)價(jià)格整體偏低的問(wèn)題依然突出；大醫院人滿(mǎn)為患、基層醫療機構服務(wù)能力仍然不是足夠強，這些問(wèn)題還沒(méi)有得到根本轉變。

“這些是階段性問(wèn)題，需要進(jìn)一步推進(jìn)改革，完善相關(guān)制度與機制，在深化改革中解決。”上述醫改專(zhuān)家稱(chēng)。